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◎ 身分證字號、緊急聯絡人
( or 保險受益人 ),僅使用於填寫「潛水、旅遊」活動期間之保險資料 |
◎
表單欄位不足以表達您的特殊背景、需求、要求~~時,請多利用「其它記事」或「社團電話」說明 |
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請您務必確實填寫可以收取郵件之 E-mail ,報名 OK 時、才會正確回覆您一份報名資料副本 |
E-mail:
*
參加日期
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姓名:
(中文)
*
(英文)
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生日:
* 身分證字號:
* |
潛水資歷:
船潛: |
集合時間/地點:
前往
小琉球
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離開小琉球
預定離開時間*
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通訊地址:
性別:
* |
電話:
* 行動電話:
* |
保險受益人:姓名
電話
* |
緊急聯絡人:姓名
*
電話
* |
飲食狀況
睡眠狀況
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騎機車:
泡茶:
即溶咖啡:
宵夜:
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海產:
零食:
酒:
看星星:
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走山路:
暈船:
膽量:
照像:
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血型:
醫療急救:
CPR:
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早餐:
早餐類型:
便當:
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飲料:
雞鴨鵝:
點菜:
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特殊才藝:
其它才藝:
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輕裝備:
重裝備:
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其它記事................... |
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